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腹腔镜

2018-10-21 14:20| 发布者: 福康贝贝| 查看: 179| 评论: 0

摘要: 腹腔镜与电子胃镜类似,是一种带有微型摄像头的器械,腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。术后调养伤口护理通常腹腔镜的伤口在肚脐处是一公分长,在下腹部侧则各为0.5公分的伤口,在手术完后,一公分 ...
  腹腔镜与电子胃镜类似,是一种带有微型摄像头的器械,腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术。
  术后调养
  伤口护理
  通常腹腔镜的伤口在肚脐处是一公分长,在下腹部侧则各为0.5公分的伤口,在手术完后,一公分的伤口通常或做简单的缝合,此时可能使用可吸收线或不可吸收线缝合,若使用不可吸收线缝合,则应于手术后七天予以拆线,若用吸收线缝合则不需拆线;至于0.5公分的伤口,使用透气的胶布贴合就可,但有时为增加伤口愈合的整齐性,也可能用缝针、简单的缝合。对于这些伤口的护理,要注意的是保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后(约十天),方可淋浴或弄湿。最重要的是,因腹腔镜的患者,住院天数极短,所以患者返家后,每天一定要注意伤口有无红、肿、热、痛的现象,以防感染发炎的发生,不过腹腔镜术后伤口的发炎相当少见。
  阴道出血
  手术时为了使卵巢、输卵管及子宫的背侧检查清楚或提供足够空间手术,通常都会由阴道放置子宫支撑器(未婚者不用),来调整子宫的位置,因而术后会有少量的阴道出血,这是正常的,不过倘若阴道出血超过二个礼拜,就要请教医师,有无异常的现象。至于做腹腔镜子宫全切除手术的患者,因阴道顶部在切除子宫后,会做断端的缝合,因而二周内的褐色出血仍属正常。要注意的是,在八周内若行房或拿重物,容易造成伤口的愈合不良引起断端出血,因此,应避免之。
  生活起居
  维持舒适的生活,并做微量的运动,有助于身体的康复,施行腹腔镜输卵管手术及腹腔镜卵巢手术的患者,在手术后二周应可恢复往日的正常的作息,而施行子宫全切除术者,除了在手术初期(二周内)应避免骑马、骑脚踏车、久坐,以免骨盆腔充血,造成术后的不适外,要特别注意,避免提超过五公斤的物品,或增加腹部负担的活动,满八周后,再依个人体力与体质,逐渐加重运动量,如此可减少因暂时性骨盆腔支撑减少,所造成的日后不适。
  营养摄取
  手术后的营养摄取原则上都是一样的,要多摄取水分以补充手术时体液的丧失。通常腹腔镜手术恢复清醒后,应该都可以恢复进食,起先,先喝些温开水,没有不适应的现象,就可以开始进流质的食物(例如:稀饭),隔天就可恢复正常的饮食,由于伤口的愈合需要利用蛋白质,因此要摄取高蛋白质的食物(例如:鱼、瘦肉、蛋……),以加速伤口的愈合,并避免刺激性的食物,以免刺激胃酸分泌造成肠胃的不适(例如:辣椒、烟、油、咖啡)。腹腔镜术后与一般开腹手术后最大的不同是,因手术中需灌入二氧化碳,以造成气腹方便操作,所以术后容易有残存的二氧化碳气体在腹内,因此术后宜增加蔬菜及高纤维质的水果的摄取,并避免时用产气的食物,诸如:地瓜、豆类、洋葱……等,如此可以减少术后腹胀引起的不适。至于较大的手术,例如子宫切除手术、肠沾粘减除术、子宫颈癌根除手术……因为麻醉时间较长加上手术时间较长,造成肠胃道吸收的气体也较多,比较容易有腹胀的现象,所以二十四小时后再进食比较合适,对于术后容易恶心、呕吐及特异体质的患者,也不需勉强自己进食,待麻醉完全消褪后再行进食就可以。导尿管的放置
  属于门诊的腹腔镜手术,通常不需术前经由尿道放置导尿管于膀胱,而会改成麻醉后再置入,且于术后移除,置于较大的腹腔镜手术或住院性手术,通常会在术前放置导尿管,如此可避免手术中的膀胱损伤,也可以避免术后患者需马上起床解尿,造成伤口疼痛的现象。可见导尿管的放置主要是帮助术后的患者,减少术后移动的不适,因此,只要患者术后觉得恢复很好,可以起身如厕就可以请求医师移除导尿管!自己试行解尿,解尿有困难时再行导尿就可。一般较大的腹腔镜手术,我们习惯将尿管留置二个小时后再移除,以使让患者能得到充分的休息,不必去担心如厕的民生大事。
  性生活
  一般腹腔镜手术者,在两周后即可恢复正常的性生活,而一般不孕症患者,进行输卵管检查及整型手术者,有时为配合排卵的时间,则一周后也可进行同房,不过行房时不宜太过激烈才行。至于行腹腔镜子宫全切除术者,因为不仅腹部有伤口,在阴道的顶部也有缝合的伤口,因此行房的时间要延后,等休息八周之后,伤口愈合完全,深层骨盆腔的组织也复原了才可行房。但需注意的是,有些妇女会担心:伤口是否会因行房而裂开及丈夫是否会有不良的感受?要注意的是阴道分泌量会较以往减少,因此性前戏的时间要增长,并采用较温和的动作,并给予配偶多些精神上的支持,如此性生活并不会因手术后而有所改变的。由于动过腹腔镜手术的腹部,几乎看不出任何的伤口,因此若不想让丈夫知道自己已经子宫全切除,对方是无从得知的。
  妇科手术
  ⒈宫外孕的手术治疗:可行腹腔镜输卵管切除术。输卵管线性切开取胚胎术保留输卵管。输卵管异位妊娠的包块清除术。
  ⒉卵巢囊肿的剥除术。
  ⒊输卵管或卵巢良性肿瘤切除术。
  ⒋附件切除术。
  ⒌绝育术。子宫穿孔修补术。节育环外游取环术。
  ⒍盆腔粘连分解术。
  ⒎不孕症。输卵管造口术。
  ⒏子宫复位术。子宫悬吊术。
  ⒐子宫肌瘤的手术治疗。
  适应范围
  腹腔镜手术多采用2~4孔操作法,其中一个开在人体的肚脐上,避免在病人腹腔部位留下长条状的疤痕,恢复后,仅在腹腔部位留有1~3个0.5~1厘米的线状疤痕,可以说是创面小,痛楚小的手术,因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展,减轻了病人开刀的痛楚,同时使病人的恢复期缩短,是近年来发展迅速的一个手术项目。
  女性不孕症的原因中,有15%~30%是由子宫内膜异位症所引起的,30%~40%是由于输卵管阻塞或是粘连引起的输卵管狭窄造成的。导致输卵管堵塞最常见原因是输卵管或盆腔腹膜炎症所致。当输卵管由于淋球菌感染、结核菌感染、衣原体感染、支原体感染或其它细菌感染,使输卵管发炎时,可破坏输卵管内膜上皮组织,使输卵管闭塞,炎症可以使输卵管粘膜破坏而形成瘢痕,引起管腔狭窄或阻塞。输卵管阻塞直接导致精子与卵子无法结合,而引起不孕。
  随着医学科技的发展,目前,腹腔镜已成为女性不孕症必不可少的检查和治疗手段。腹腔镜技术是一种微创手术,它使医生可以清晰地看到盆腔及腹腔内的组织和脏器情况,可以迅速明确诊断,还可在腹腔镜下进行必要的手术治疗。腹腔镜直视下可进行输卵管通液术,通液量大,疏通效果好;同时也可在输卵管伞部行造口术,消除伞部积水、粘连、盆腔粘连分离,实施卵巢巧克力囊肿剥除术、多囊卵巢打孔术,能最大限度地减少患者因其他手术造成的各种损伤,且住院时间短,手术安全,恢复快。在现代领域被称为“保存生命质量的手术”。在实施腹腔镜手术的同时,也可将子宫内膜异位症的病灶剔除或将轻微的输卵管粘连分解和分离,不影响输卵管功能,使女性受孕的机会大大增加。
  1、有手术治疗的指征,肌瘤>5cm;
  2、子宫大小为3~4个月孕以内,原则上不超过4个月妊娠大小;
  3、子宫与周围器官组织无致密粘连;
  4、特殊部位的肌瘤需慎用(阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等)。
  5、单纯子宫肌瘤的切除术。
  6、子宫全切术。
  7、子宫次全切术。
  8、筋膜内子宫切除术。
  9、腹腔镜辅助阴式子宫切除术
  10、辅助生育手术。腹腔镜下卵细胞的收集。配子输卵管内移植
  11、子宫内膜异位症的治疗。
  注意事项
  在外科手术向微创方向发展的今天,腹腔镜技术已广泛应用于临床各科,在妇科的应用范围也日益扩展。其中有宫外孕、子宫肌瘤、畸胎瘤、多囊卵巢综合征等疾病。这种技术具有不开腹、创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点,而且缩短了住院天数,腹部不留蚯蚓状瘢痕,有美容效果等。但是,腹腔镜手术毕竟是一种手术,做这种手术的患者,在手术前后还是应当注意一些问题,以使这一“腹壁不开刀手术”“腹腔内手术操作与开腹手术大致相同”手术达到满意的效果。
  经妇科医师确诊属于腹腔镜手术适应症,并做这种手术后,要注意个人卫生,对脐部要用温水洗干净,最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面,术前一天应以清淡、易消化食物为主,切忌大鱼大肉,以防引起术后肠胀气。同时,要做好思想准备,调整心理状态,保证充足睡眠。必要时遵医嘱口服镇静药物。
  手术过程
  1、人工气腹
  于脐轮下缘切开皮肤1cm,由切口处以45度插入气腹针,回抽无血后接一针管,若生理盐水顺利流入,说明穿刺成功,针头在腹腔内。接CO2充气机,进气速度不超过1L/min,总量以2-3L为宜。腹腔内压力不超过2.13KPa(16mmHg)。
  2、套管针穿刺
  腹腔镜需自套管插入腹腔,故需先将套管针刺入。腹腔镜套管较粗,切口应为1.5cm。提起脐下腹壁,将套管针先斜后垂直慢慢插入腹腔,进入腹腔时有突破感,拔出套管芯,听到腹腔内气体冲出声后插入腹腔镜,接通光源,调整患者体位成头低臀高15度位,并继续缓慢充气。
  3、腹腔镜观察
  术者手持腹腔镜,目镜观察子宫及各韧带、卵巢及输卵管、直肠子宫陷凹。观察时助手可移动举宫器,改变子宫位置配合检查。必要时可取可疑病灶组织送病理检查。
  4、取出腹腔镜
  检查无内出血及脏器损伤,方可取出腹腔镜,排出腹腔内气体后拔除套管,缝合腹部切口,覆以无菌纱布,胶布固定。
  5、腹腔镜检查后处理:
  (1)应给予抗生素预防感染;
  (2)缝合腹部切口前虽已排气,腹腔仍可能残留气体而感肩痛和上腹部不适感,通常并不严重,无需特殊处理。
  发展阶段
  (一)、盆腔镜
  1901年俄国的妇科医生D.O.ott也在额镜照明下切开阴道后穹隆放入膀胱镜观察了一位妇女的腹腔。这是首例盆腔镜。
  (二)、诊断性腹腔镜 1910年Jacobaeus.H.C首次应用了套管穿刺针插入腹壁和通过套管将空气输入腹腔,然后放入膀胱镜进行检查。1944年法国的Raoul Palmerjiang将腹腔镜正式应用于妇科领域,对大量不孕患者做了检查并制订了腹腔镜的操作常规。在1963年出版了专著,系统的介绍腹腔镜下一些比较简单的操作,如:输卵管通气、通液术;简单的脏器粘连分离术;输卵管电凝绝育术;子宫内膜异位灶电凝、电灼术等。
  (三)、手术腹腔镜 进入70年代后由于冷光源、玻璃纤维内窥镜的发明,德国Semm的人工气腹监护装置---自动气腹机问世,至此腹腔镜手术轰轰烈烈地发展起来。因为它损伤小、无需剖腹手术,很快被医生和病人双方面接受。1980年美国的Nezhat医生开始使用电视腹腔镜进行手术。使手术术野清晰地展现在荧屏上,扩大了视野,许多医生可以同时看到手术过程,利于技术的交流和研讨,也便于助手的配合和麻醉医生的协助。80年代后期德国的Kurt Semm教授发明创造了许多新的手术器械和技术。如:镜下缝合器械、冲洗泵、各种钳、剪、组合粉碎器、切割器等等。现在镜下止血的手段多种多样:有单极电凝、双极电凝、结扎套圈、内缝合技术、钛夹、吻合器等技术的进步使更复杂的手术在镜下完成。1988年Reich H做了第一例腹腔镜下全子宫切除术,此后妇科手术范围越做越大,几乎90%的妇科手术均可在腹腔镜下完成。
  适应症
  急腹症
  1、异位妊娠:腹腔镜作为诊断手段,及时、准确且能融合诊断和治疗为同一过程,故广泛应用于妇科领域。它可用于诊断早期未破裂型、早期流产型异位妊娠以及因症状不典型而难以诊断的陈旧性异位妊娠,减少因延误诊断带来的恶果,免除不必要的剖腹探查术。从而大大减少腹腔内出血量,减少休克与输血的发生率,最大程度收集腹腔内积血,达到自体输血的目的。使严重威胁生命安全的异位妊娠转变为对健康危害较小的轻型疾病,也为保守性治疗奠定了基础。
  2、卵巢囊肿破裂:最常见的病因为黄体囊肿或子宫内膜异位囊肿破裂。腹腔镜可根据病变性质及盆、腹腔合并症决定手术方法。
  3、附件扭转:是较罕见的妇科急诊,几乎只在单侧发生。卵巢或输卵管良性肿瘤是导致扭转最常见的原因。恶性肿物也可引起附件扭转,腹腔镜下可明确诊断。
  4、出血性输卵管炎:镜下可见双侧输卵管增粗、充血,并有血液自输卵管伞端流出。
  5、外伤后或手术急性腹腔内出血:在妇科或外科急腹症时,若鉴别诊断有困难,即可做腹腔镜检查。对于可疑患者,应倾向于做诊断性腹腔镜检查,其对病人的侵袭影响明显小于剖腹探查术。
  慢性盆腔痛
  慢性盆腔痛在临床常因无阳性发现而难以明确诊断。但在腹腔镜下可发现多种病变,包括绝育术后原因不明的疼痛。最常遇到的病变是子宫内膜异位症,约占30%。在腹腔镜下也可诊断卵巢囊肿、子宫骶骨韧带增厚、输卵管卵巢静脉曲张、盆腔粘连、盆腔淤血综合征等。尤其是盆腔淤血综合征,腹腔镜下若见阔韧带静脉增粗曲张或呈球状、阔韧带底部有陈旧性撕裂,即可明确诊断。但仍有40%的慢性盆腔痛病人腹腔镜下无异常发现。
  不孕症
  对不孕妇女的腹腔镜检查,有助于查明不孕原因,制定治疗方案,主要包括:
  1、输卵管病变:输卵管阻塞是女性不孕的重要因素,约占40%—60%。通过腹腔镜检查评价输卵管性不孕应包括诊断输卵管粘连、输卵管积水及输卵管的蠕动状态。经子宫腔注射美篮,观察美篮从伞端溢出情况,判断输卵管通畅度最为直观、准确,同时亦可了解输卵管阻塞部位及阻塞程度。
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